结合目前国家麻醉学人才紧缺的现状,麻醉学专业提出了“强基、固本、拔尖”的人才培养理念,要求通过本实验的学习,学生能实现以下目标:
知识目标:系统掌握脊椎部位的解剖层次和结构毗邻,椎管内麻醉的适应症,禁忌症,并发症;椎管内麻醉药物选择,平面的体表标志,以及对机体生理机能的影响,同时能了解椎管内麻醉的最新研究进展。
能力目标:熟悉椎管内麻醉的物品准备,体位摆放,掌握3种不同椎管内麻醉的操作流程,准确判断穿刺到位的指征,掌握调控平面的方法,以及并发症的判断与处理,同时能够紧跟前沿,有一定的科研创新能力。
素质目标:有开拓创新的精神,愿意为推动医学的发展而努力奋斗;同时树立牢固的全心全意为患者服务的思想,既要努力提高医疗技术,又要有爱伤观念,医者仁心,提高学生的职业使命感和自豪感,时刻发扬团队协作和无私奉献的精神,立志成为新时期全面发展的优秀麻醉医生。
椎管内麻醉,是指将麻醉药物注入脊柱的硬膜外腔或蛛网膜下腔,使脊神经受到阻滞,从而使得该脊神经支配的区域产生感觉和/或运动消失,产生麻醉作用的一种麻醉方式。椎管内麻醉根据注药部位的不同,可以分为蛛网膜下腔麻醉(又叫腰麻),硬膜外麻醉,以及腰硬联合麻醉。椎管内麻醉是临床上非常常用的麻醉技术,也是麻醉医生必须掌握的基本技术。
椎管内麻醉是一种有创的操作技术,需要麻醉医生将穿刺针经患者的脊椎间隙,穿刺到椎管的硬脊膜外腔或蛛网膜下腔。该技术操作流程复杂,技术要点多,风险大。由于椎管内部有脊髓等重要脏器组织,一旦穿刺不当,误伤到脊髓,会给患者造成致死/致残的损伤,后果相当严重。因此,麻醉医生在给真实患者实施椎管内麻醉之前,一定要熟练掌握该技术的要点。但是,目前的模拟操作存在一定的问题和困难,使用硅胶模拟人进行训练,无法体验穿刺入不同组织结构的手感,不利于判断穿刺针进入的位置和结构,且不能判断和调控阻滞平面;如果使用狗或羊等大型动物进行模拟训练,成本太高,而且重复性差,同时会给动物造成损伤,而且动物与人体之间也存在着解剖结构的差异,不能完全模拟真实的人体情况。
鉴于目前在椎管内麻醉模拟操作方面存在的问题,我们基于真实病例的大数据,利用VR技术虚拟出临床手术室,及需要接受椎管内麻醉的具有高精细皮肤组织结构的病人,以及进行椎管内麻醉的物品、设备、操作流程、腰背部的解剖结构及阻滞平面的测定,模拟高仿真三位立体沉浸式操作环境,让学生有身临其境的感受,仿佛就在真实手术间给真实病人进行操作。同时,我们还利用影像学大数据,利用数字孪生技术,虚拟出不同人群的椎管内结构,使本实验更加贴近临床,利于展现不同病例。将秉持“能实不虚”的教学要求,针对椎管内麻醉的关键步骤,如“进入皮肤”,“穿破黄韧带”,“刺破蛛网膜”等步骤,我们采用了力学反馈装置,模拟手部的“实”感力度,让学生体会到真实的操作感受,而这种力度和阻力的感受,是任何讲授和其他模拟都无法呈现的。因此,我们的这项技术和实践,真实再现了临床实际操作的全过程和全感受,极大的提高了技术培训的效率和效果。
本实验主要是关于椎管内麻醉的基本知识和基本机能,主要包括17个知识点,分别是:1. 腰椎的解剖结构和层次关系;2. 脊神经支配范围的体表标志;3. 不同神经纤维的阻滞顺序;4. 蛛网膜下腔阻滞的适应症和禁忌症;5. 硬膜外阻滞的适应症和禁忌症;6. 蛛网膜下腔阻滞的并发症与防治;7. 硬膜外阻滞的并发症及防治;8. 椎管内麻醉常用的药物及剂量;9. 阻滞平面的判断和调控;10.常见外科手术需要的阻滞平面;11.椎管内麻醉的物品准备;12.椎管内麻醉的体位摆放;13.硬膜外阻滞的操作流程和技巧;14.腰麻的操作流程和技巧;15.腰硬联合阻滞的操作流程和技巧;16.椎管内麻醉对呼吸系统的影响;17.椎管内麻醉对循环系统的影响。
主要实验步骤包括:
(1)基础知识的回顾
通过翻转课堂的形式,先回顾椎管内麻醉的基础知识。然后给出病例,分小组讨论该病例的麻醉方式和麻醉计划。
(2)利用网络终端开放式虚拟仿真实验操作
学生通过电脑 PC 或者手机端登录虚拟仿真实验平台,进入三维虚拟医疗场景,交互式人机对话进行临床模拟病例整体实验操作,熟悉操作流程与步骤,体验基础知识的实际运用,进行自我熟悉巩固的 PBL 教学。
(3)利用 VR 教室“实”操实验项目
学生于 VR 硬件固定教室,穿戴 VR 设备,分角色扮演麻醉医护人员,以团队模式进行“浸入式”的虚拟仿真交互式操作,反复练习临床关键而危及生命体征的步骤,加深记忆,提高实践能力,其余学生可以第一视角观摩学习,不但使学生身临其境的进行临床操作,同时对其心理、反应和知识熟练度进行检测。
(4)记录虚拟仿真实验操作过程,师生一起观看,并进行互评和反馈,强化优点,纠正不足,再进行重复训练。
(5)利用信息化教学平台,针对实验项目的关键知识点和知识拓展,进行师生互动讨论,不仅内化知识,同时培养学生的科研和创新精神。
(6)坚持以立德树人为本,课程思政贯穿教学过程始终。